Wat werkt in Therapie?

29-03-2018 - Erik van der Werve

Wat werkt in Therapie?

Vanaf de tweede wereldoorlog zijn therapeuten en onderzoekers bezig te ontdekken wat werkt in relatie- en gezinstherapie. Zo heb ik op de pagina's van mijn internetsite voor cliënten beschreven hoe ik relatie- en gezinstherapie geef. Bij mijn manier van werken ga ik bijvoorbeeld uit van oplossingsgerichte therapie van Steve de Shazer and Insoo Kim Berg en geweldloze communicatie van Marshall Rosenberg. Tevens maak ik gebruik van wat ik geleerd heb tijdens mijn studie van prof. dr. Alfred Lange.

De afgelopen twintig jaar zijn relatie- en gezinstherapie aan het veranderen. Zo stelt de therapeut zich niet meer op als (objectieve) expert van relatie of gezin, maar sluit hij bij de cliënten en het gezin aan en wordt zo meer een (subjectief) onderdeel van de therapie. Natuurlijk leuk en mooi al die ontwikkelingen, veranderingen en verbeteringen. Steeds (nieuwe) ideeën en methodes ontwikkelen en experimenteren, proberen en onderzoeken. Het is echter één kant van de medaille. Je leert ook van je (mogelijke) fouten. Wat nu als de vraag zouden omdraaien: hoe voorkom je dat een relatie- of gezinstherapie slaagt, in plaats van hoe zorg je dat de therapie werkt?

Om te bepalen welke (mogelijke) fouten gemaakt kunnen worden tijdens een relatie- of gezinstherapie hebben we twee vertrekpunten: die van de cliënt en die van de therapeut.

De cliënt

Wat kan de cliënt doen om te voorkomen dat een therapie slaagt? Wat als eerste mogelijkheid bij me naar voren komt, is dat een cliënt een (klein) gedeelte van de informatie geeft. Wanneer zal een cliënt dat doen? Wel als een therapeut bijvoorbeeld alleen maar gesloten vragen stelt. Ook als de cliënt geen ruimte neemt of krijgt om zijn verhaal te vertellen.

Een tweede mogelijkheid om therapie te doen mislukken is dat de cliënt een therapie uitzoekt die niet bij zijn wereldbeeld en achtergrond past. Dat zal niet snel gebeuren zult u zeggen. Helaas komt dit regelmatig voor, vaak niet door een cliënt zelf, maar bijvoorbeeld door een niet passende verwijzing van een huisarts of gezinsvoogd.

Een derde mogelijkheid zie dat er geen 'klik' is tussen cliënt en therapeut. Is dat dan zo belangrijk zult u zich afvragen? Ja, geen klik betekent dat er weinig of een slechte chemie is. De 'klik' of 'geen klik' voorspelt vaak hoe wat voor samenwerking dan ook, gaat verlopen. Omdat therapie een intensieve manier van samenwerken en flinke basis vertrouwen tussen cliënt en therapeut vraagt, is een 'klik' belangrijker dan bijvoorbeeld bij een samenwerking tussen een treinreiziger en een conducteur. Trieste hier is dat vanuit zorg vaak gedacht wordt dat elke cliënt met elke therapeut moet kunnen. Er is nauwelijks ruimte om te wisselen van therapeut ( of andersom voor de therapeut om te wisselen van cliënt). Sterker nog de vraag of er een klik is tussen cliënt en therapeut wordt in de zorg nauwelijks gesteld.

Een vierde mogelijkheid voor de cliënt is om zijn gevoelens en emoties buiten de therapie te houden. Communicatie tussen mensen is niet alleen het spreken van woorden. Communicatie is voor ongeveer 70 % non verbaal. Als een cliënt zijn gezicht strak blijft houden (via gelaatsuitdrukking lezen we de gevoelens en emoties bij anderen), mist een therapeut het verhaal 'achter het verhaal' van de cliënt. Hij leert zijn beweegredenen niet kennen. Helaas komt dit regelmatig voor. Niet omdat de cliënt dit wil overigens, therapie wordt vaak in een kantoor, buiten de vertrouwde leefomgeving van de cliënt gegeven. Kantoren nodigen vaak uit tot beleefd en netjes antwoorden geven veel mensen zijn er een beetje op hun hoede.

Als laatste mogelijkheid wil ik noemen dat de cliënt het verhaal alleen vanuit zijn eigen perspectief kan zien, om wat voor reden dan ook. Bijvoorbeeld bij autisme is dit het geval. Adagium is dan ook om bij autisme de omgeving te behandelen niet de cliënt zelf. Helaas komt het ook voor dat opzet van de therapie zelf uitnodigt om alleen bij het perspectief van de aangemelde cliënt te blijven hangen. Kinderen worden niet uitgenodigd of weinig bij de therapie betrokken. Bij het bespreken wat de cliënt kan doen om te voorkomen dat de therapie slaagt, kwam de rol van de therapeut al een paar keer voorbij. In de volgende alinea ga ik er dieper op in.

De therapeut

Net zoals de cliënt kan de therapeut teveel aan zijn eigen perspectief vasthouden en het perspectief van de cliënt te weinig zien. Dit zit helaas een beetje in onze manier van denken over therapie en de therapeut. We verachten van hem dat hij de expert is en het wel zal vertellen wat er aan de hand is. Dat kan maken dat de therapeut te weinig naar de cliënt luistert en zijn eigen gang gaat.

Een tweede manier om een therapie te doen mislukken, is om vast te (blijven) houden aan een behandelprotocol ondanks signalen dat het protocol in deze situatie niet werkt. Ook hier speelt onze (wetenschappelijke) manier van denken een rol. Wetenschap gaat er vanuit dat een fenomeen zoals bijvoorbeeld depressie universeel is. Door zo te denken is het ook verstandig een behandelprotocol te ontwikkelen dat bij depressie past. Echter de ervaring leert dat elke situatie uniek is. Zoveel mensen met een depressie, zoveel soorten depressie lijkt het op. In dit opzicht lijkt therapie geven die aansluit, eerder een kunst, dan een wetenschappelijk kunstje.

Een derde manier om de therapie te doen laten mislukken is door geen (menselijke) samenwerking aan te gaan met de cliënt. Er ontstaat dan geen samenwerkingsverband, nodig om voldoende vertrouwen in de therapeut en de therapie te ontwikkelen. Ook wordt het dan lastig om cliënt te motiveren aan de slag te gaan. Helaas komt dit meer voor dan je denkt. Vanuit de psychoanalyse, van waaruit veel verschillende therapievormen zich hebben ontwikkeld, was uitgangspunt dat de persoon van de therapeut buiten het contact bleef. Reden was dat wat er dan in het contact gebeurde, afkomstig was van de cliënt en te duiden was als zijn probleem of weerstand. Hoe logisch klinkend misschien ook, dit blijkt uiteindelijk alleen te werken bij een bepaalde groep cliënten met een relatief  gezond neurotisch lijden. Lastig daarbij was dat de (sociale) omgeving daarbij buiten schot bleef. En de mens is toch vooral een sociaal wezen, die kan niet alleen bestaan.

Een vierde mogelijkheid is dat de therapeut zich beschikbaar stelt voor alle cliënten. Een 'klik' is daarbij niet belangrijk. Een 'klik' is niet alleen belangrijk voor slagen van de samenwerking tussen therapeut en cliënt, hij is ook belangrijk voor arbeidsvreugde. Een houding van klaar staan voor iedereen maakt vaak dat er iets gebeurd in de onderlinge machtsverhouding tussen cliënt en therapeut. Omdat de therapeut steeds die vervelende problemen van die vervelende cliënt moet aanhoren, meent hij een recht te hebben zich boven de cliënt te mogen verheffen. De therapeut wordt een soort god die de mensen verlost van alle zonden. Ons systeem van hulpverlening werkt dit helaas in de hand. Cliënten hebben nauwelijks een vrije keuze en moeten het vaak doen met een therapeut die ze toegewezen krijgen, anders wordt het niet vergoed. Binnen instellingen is het ongebruikelijk mee te gaan met de wens van een cliënt een andere therapeut te willen.

Als laatste mogelijkheid wil ik noemen is dat de therapeut de cliënt slecht of nauwelijks informeert over mogelijkheden qua zijn therapie en alternatieven. De cliënt ervaart zo minder mogelijkheden om zelf te kiezen, waardoor zich minder zal binden aan de (uitkomsten) van de therapie en de therapie meer passief zal ondergaan.

Discussie

Voor cliënten en therapeuten zijn er voldoende mogelijkheden om te voorkomen dat een therapie slaagt. Onze manier van denken en ons systeem van hulpverlenen kunnen hier een faciliterende rol in vervullen. Een volgende stap is dit te erkennen, te bepalen in welke mate en er iets aan doen.

In deze blog spreek ik over de cliënt en de therapeut in de hij-vorm. Dat heb ik gedaan omdat dit makkelijker schrijft en leest. Je kunt er ook net zo goed zij in lezen. Er zit geen bedoeling achter.

Ben je het met me eens? Of juist niet? Graag een reactie.